ОСНОВНА ДЕПРЕСІЯ: СИМПТОМИ, ПРИЧИНИ ТА ЛІКУВАННЯ - ЕКОНОМІЯ - 2025

Велике депресивний розлад , званий також велике депресивний розлад або клінічної депресією, є психічним захворюванням характеризується пригніченим настроєм в в крайнощі і зниження інтересу до відчувати ніякого задоволення в житті.

Крім того, він включає когнітивні симптоми (нерішучість, почуття малоцінного) та змінені фізичні функції (зміни апетиту, зміна ваги, порушений сон, втрата енергії). Хоча всі симптоми важливі, фізичні зміни є помітними при цьому розладі і сигналізують про його появу.

Люди з цим розладом також кажуть, що мають "однополярну депресію", оскільки настрій тримається на одному полюсі. Наразі відомо, що одиничний епізод основного депресивного розладу (MDD) зустрічається рідко.

Якщо є два або більше епізоду, розділених періодом не менше двох місяців без депресії, це називається "рецидивуючим основним депресивним розладом". Діагноз MDD грунтується на досвіді, повідомленому людиною, на поведінці, про яку повідомляють друзі чи родина, та на оцінці психічного стану.

Не існує лабораторного тесту на велику депресію, хоча зазвичай проводяться тести, щоб виключити можливість того, що симптоми викликані фізичними захворюваннями.

Найбільш поширений час появи - від 20 до 40 років, пік - від 30 до 40 років. Зазвичай пацієнти лікуються антидепресантами, доповненими когнітивно-поведінковою терапією.

Чим сильніша депресія, тим більший ефект антидепресантів. З іншого боку, госпіталізація може бути необхідною у найсерйозніших випадках або загрожує самогубством або заподіянням шкоди іншим.

Запропоновані причини - психологічні, психосоціальні, спадкові, еволюційні та біологічні.

Симптоми

Хоча депресія може виникати лише один раз у житті, зазвичай трапляється кілька депресивних епізодів.

Під час цих епізодів симптоми виникають більшу частину дня і можуть бути:

• Відчуття смутку, порожнечі чи нещастя.
• Спалахи гніву, дратівливості чи розчарування.
• Втрата задоволення від звичайної діяльності.
• Проблеми зі сном, включаючи безсоння або гіперсомнію.
• Втома або брак енергії, до того, що будь-яке завдання вимагає зусиль.
• Зміни апетиту: зниження апетиту (що призводить до зниження ваги) або посилення апетиту (збільшення ваги).
• Тривога, збудження чи неспокійність.
• Повільне мислення, розмова чи рухи.
• Почуття малоцінні або провини.
• Зосередьтеся на минулих невдачах або подіях.
• Проблеми з концентрацією, прийняттям рішень або запам'ятовуванням речей.
• Часті думки про смерть, суїцидальні думки або спроби самогубства.
• Непояснені фізичні проблеми, такі як головний біль або біль у спині.

Депресивні симптоми у дітей та підлітків

Симптоми розвитку СДУ у дітей та підлітків характерні як у дорослих, хоча можуть бути деякі відмінності:

• У дітей раннього віку симптоми можуть включати смуток, дратівливість, занепокоєння, біль, відмову ходити до школи або нестачу ваги.
• Симптомами у підлітків можуть бути смуток, дратівливість, негативні почуття, низька самооцінка, ненависть, відсутність у школі, вживання алкоголю чи наркотиків, самопошкодження, втрата інтересу до звичайної діяльності, уникнення соціальних взаємодій.

Депресивні симптоми у людей похилого віку

MDD не є нормальною частиною людей похилого віку, і їх потрібно лікувати. Депресія у людей старшого віку часто погано діагностується та лікується, і вони можуть відмовитись звернутися за допомогою.

Симптоми депресії у літніх людей можуть бути різними або менш очевидними і можуть включати:

• Труднощі запам’ятовування або зміни особистості.
• Втома, втрата апетиту, проблеми зі сном, біль, не викликаний медичними чи фізичними умовами.
• Не бажаючи виходити з дому.
• Суїцидальні думки.

Причини

Біопсихосоціальна модель передбачає, що чинники депресії є біологічними, психологічними та соціальними.

-Біологічні причини

Моноамінергічна гіпотеза

Більшість антидепресантів впливають на баланс трьох нейротрансмітерів: дофаміну, норепрінефрину та серотоніну.

Більшість антидепресантів збільшують рівень одного або декількох моноамінів (нейромедіаторів серотоніну, норепрінефрину та дофаміну) у синаптичному просторі між нейронами мозку. Деякі ліки безпосередньо впливають на моноамінергічні рецептори.

Гіпотеза, що серотонін регулює інші нейромедіаторні системи; зменшення серотонінергічної активності може дозволити цим системам помилитися.

Відповідно до цієї гіпотези, депресія виникає, коли низький рівень серотоніну сприяє низькому рівню норепрінефрину (моноамінергічного нейромедіатора). Деякі антидепресанти безпосередньо покращують рівень норадрінефрину, інші підвищують рівень дофаміну, іншого моноамінергічного нейротрансмітера.

В даний час у мономамінергічній гіпотезі зазначається, що дефіцит певних нейротрансмітерів відповідає за симптоми депресії.

• Норепринефрин пов'язаний з енергією, настороженістю, увагою та інтересом до життя.
• Нестача серотоніну пов’язана з тривогою, примусами та нав'язливістю.
• Дофамін пов'язаний із увагою, мотивацією, задоволенням, інтересом до життя та нагородою.

Інші біологічні гіпотези

1-магнітно-резонансні знімки хворих на депресію показали певні відмінності в структурі мозку.

Люди з депресією мають більший об'єм бічних шлуночків і надниркових залоз, менший об'єм базальних ганглій, таламуса, гіпоталамуса та лобової частки.

З іншого боку, може бути зв’язок між депресією та нейрогенезом гіпокампи.

2-Втрата нейронів у гіпокампі (бере участь у пам’яті та гуморі) відбувається у деяких людей із депресією та корелює з меншою пам’яттю та дистимічним настроєм. Певні препарати можуть стимулювати рівень серотоніну в мозку, стимулюючи нейрогенез та збільшуючи масу гіпокампу. 3-Аналогічний взаємозв'язок спостерігався між депресією та корою передньої черепиці (бере участь у модуляції емоційної поведінки).

4 - Є деякі свідчення того, що велика депресія може бути викликана частково перенапруженням гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, що призводить до ефекту, подібного до реакції на стрес.

5-естроген пов'язаний з депресивними розладами через їх збільшення після пубертатного, пренатального та постменопаузального періодів.

6-Вивчена відповідальність молекул, званих цитокінами.

-Психологічні причини

Існує декілька аспектів особистості та її розвитку, які, як видається, є невід'ємною частиною виникнення та стійкості MDD, при цьому схильність до негативних емоцій є основним попередником.

Депресивні епізоди співвідносяться з негативними життєвими подіями, хоча їх характеристики подолання впливають опосередковано. З іншого боку, низька самооцінка або схильність до ірраціональних думок також пов'язані з депресією.

Аарон Т. Бек

Психолог Аарон Т. Бек розробив відому модель депресії на початку 1960-х років. Ця модель пропонує три поняття, які створюють депресію:

• Тріада негативних думок: ірраціональні чи негативні думки про себе, ірраціональні чи негативні думки про світ та ірраціональні чи негативні думки про майбутнє.
• Повторювані зразки депресивних думок (схеми).
• Спотворена інформація.

З цих принципів Бек розробив когнітивно-поведінкову терапію.

Мартін Селігман

Інший психолог, Мартін Селігман, запропонував, що депресія схожа на вивчену безпорадність; дізнайся, що ти не маєш контролю над ситуаціями.

У 1960-х Джон Боулбі розробив іншу теорію; теорія прихильності, яка пропонує взаємозв’язок між депресією у дорослому віці та типом стосунків між дитиною та батьком чи вихователем у дитинстві.

Вважається, що досвід втрати сім'ї, неприйняття чи розлуки може призвести до того, що людину вважають малоцінною і не є небезпечною.

Є ще одна особливість особистості, яку часто мають депресивні люди; Вони часто звинувачують себе у виникненні негативних подій і приймають, що саме вони створюють позитивні результати. Це так званий песимістичний пояснювальний стиль.

Альберт бандура

Альберт Бандура пропонує, що депресія пов'язана з негативною само-концепцією та відсутністю самоефективності (вони вважають, що вони не можуть досягти особистих цілей або впливати на те, що роблять).

У жінок існує ряд факторів, які роблять депресію більш ймовірною: втрата матері, відповідальність за кількох дітей, відсутність надійних стосунків, безробіття.

Люди похилого віку також мають деякі фактори ризику: перехід від "надання допомоги" до "потребує допомоги", смерть когось із близьких, зміна особистих стосунків з дружиною чи іншими родичами, зміни в стані здоров'я.

Нарешті, екзистенціальні терапевти пов'язують депресію з відсутністю сенсу в сьогоденні та відсутністю бачення майбутнього.

-Соціальні причини

Бідність і соціальна ізоляція пов'язані з підвищеним ризиком розвитку психічних розладів. Сексуальне, фізичне або емоційне насильство в дитячому віці також пов'язане з розвитком депресивних розладів у дорослому віці.

Іншими факторами ризику функціонування сім'ї є: депресія у батьків, конфлікти між батьками, смерть або розлучення. У дорослому віці стресові події та події, пов’язані із соціальним відхиленням, пов’язані з депресією.

Відсутність соціальної підтримки та несприятливі умови на роботі - погана дієздатність, поганий робочий клімат, погані загальні умови - також пов'язані з депресією.

Нарешті, упередження може призвести до депресії. Наприклад, якщо в дитинстві розвивається переконання, що робота в певній професії є аморальною, а в зрілому віці працює в цій професії, дорослий може звинувачувати і спрямовувати упередження на себе.

-Еволюційні причини

Еволюційна психологія припускає, що депресія може бути включена в людські гени через її високу спадковість та поширеність. Нинішня поведінка буде адаптацією для регулювання особистих стосунків чи ресурсів, хоча в сучасному середовищі вони є дезадаптаціями.

З іншого боку, депресію можна розглядати як емоційну програму такого роду, активовану сприйняттям особистої нікчемності, яка може бути пов'язана з провиною, сприйняттям відмови та сорому.

Ця тенденція могла з'явитися у мисливців тисячі років тому, які були маргіналізовані зниженням навичок, що може продовжувати проявлятися і сьогодні.

-Наркоманія та зловживання алкоголем

У психіатричній популяції спостерігається високий рівень вживання речовин, особливо седативних препаратів, алкоголю та канабісу. Відповідно до DSM-IV, діагноз розладу настрою не може бути встановлений, якщо прямою причиною є ефект, спричинений вживанням речовин.

Надмірне споживання алкоголю значно збільшує ризик розвитку депресії, як це роблять бензодіазепіни (депресанти центральної нервової системи).

Діагноз

Діагностичні критерії головного депресивного розладу, одиночний епізод (DSM-IV)

А) Наявність одного головного депресивного епізоду.

Б) Найважливіший депресивний епізод не краще пояснюється наявністю шизоафективного розладу і не накладається на шизофренію, шизофреніформний розлад, маренні розлади або не визначений психотичний розлад.

В) Ніколи не було маніакального епізоду, змішаного епізоду чи гіпоманічного.

Вкажіть:

• Хронічний.
• З кататонічною симптоматикою.
• При меланхолічних симптомах.
• При атипових симптомах.
• Початок післяпологового періоду.

Діагностичні критерії основних депресивних епізодів (DSM-IV)

А) Наявність п'яти і більше таких симптомів протягом 2 тижнів, що представляє собою зміну від попередньої активності; одним із симптомів повинен бути: 1. пригнічений настрій, або 2. втрата інтересу чи здатності до задоволення:

1. Пригнічений настрій більшу частину дня, майже щодня, як вказує сам випробуваний (сумно чи порожньо) або спостереження, зроблене іншими (плач). У дітей чи підлітків настрій може бути дратівливим.
2. Відзначається зниження інтересу або здатності до задоволення у всіх або майже всіх видах діяльності, більшу частину дня.
3. Значна втрата ваги без дієт, або збільшення ваги, або втрата або підвищення апетиту майже щодня. У дітей необхідно оцінити недосягнення очікуваного збільшення ваги.
4. Безсоння або гіперсомнія щодня.
5. Почуття нікчемності чи надмірної чи неналежної провини майже щодня.
6. Зменшується здатність мислити або концентруватися, або нерішучість майже кожного дня.
7. Повторні думки про смерть, періодичні суїцидальні ідеї без конкретного плану чи спроби самогубства чи конкретного плану самогубства.

Б) Симптоми не відповідають критеріям змішаного епізоду.

C) Симптоми викликають клінічно значний дискомфорт або погіршення соціальних, професійних чи інших важливих напрямків діяльності людини.

Г) Симптоми не обумовлені прямим фізіологічним впливом речовини або загальним медичним станом.

Д) Симптоми не краще пояснюються наявністю горя, симптоми зберігаються більше двох місяців або характеризуються вираженою функціональною втратою працездатності, хворобливими турботами про нікчемність, суїцидальним уявленням, психотичними симптомами або психомоторною відсталістю.

Типи

DSM IV розпізнає 5 підтипів TDM:

• Меланхолічна депресія : втрата задоволення від більшості видів діяльності. Пригнічений настрій, а не горе чи втрата. Погіршення симптомів вранці, психомоторне відставання, надмірна втрата ваги або надмірна провина.
• Атипова депресія : характеризується надмірним збільшенням ваги, надмірним сном, почуттям важкості в кінцівках, підвищеною чутливістю до соціального відторгнення та погіршенням соціальних відносин.
• Кататонічна депресія : порушення рухової поведінки та інші симптоми. Людина безмовна і майже ступор, або нерухомий і демонструє дивні рухи.
• Післяпологова депресія: частота захворювання складає 10-15% у нових матерів і може тривати до трьох місяців.
• Сезонний афективний розлад: депресивні епізоди, які приходять восени або взимку і припиняються навесні. Щонайменше два епізоди мали відбуватися в холодні місяці, не виникаючи в інші місяці, протягом періоду 2 і більше років.

Супутня хвороба

Основні депресивні розлади часто поєднуються з іншими психічними розладами та фізичними захворюваннями:

• Близько 50% також страждають від тривоги.
• Залежність від алкоголю чи наркотиків.
• Посттравматичний стресовий розлад.
• Дефіцит уваги та гіперактивність.
• Серцево-судинні захворювання.
• Депресія.
• Ожиріння.
• Біль.

Диференціальний діагноз

При діагностуванні MDD слід враховувати інші психічні розлади, які мають деякі характеристики:

• Дистимічний розлад: це стійкий пригнічений настрій. Симптоми не такі сильні, як при депресії, хоча людина з дистимією вразлива до розвитку великого депресивного епізоду.
• Біполярний розлад: це психічний розлад, при якому ви чергуєте депресивний стан з маніакальним.
• Розлад коригування з пригніченим настроєм : це психологічна реакція, що дається на стресову подію.
• Депресії через фізичну хворобу , наркоманію або вживання ліків.

Лікування

Три основні методи лікування депресії - когнітивна поведінкова терапія, медикаментозне лікування та електроконвульсивна терапія.

Американська психіатрична асоціація рекомендує початкове лікування підходити відповідно до вираженості симптомів, супутніх розладів, переваг пацієнта та відповіді на попередні методи лікування. Антидепресанти рекомендується в якості початкового лікування людям з помірною або вираженою симптоматикою.

Когнітивна поведінкова терапія

В даний час терапія має найбільш доказів його ефективності у дітей, підлітків, дорослих та людей похилого віку.

У людей з помірною або важкою депресією вони можуть працювати так само або краще, ніж антидепресанти. Йдеться про те, щоб навчити людей кидати виклик ірраціональним думкам та змінювати негативну поведінку.

Варіантами, які застосовувались при депресії, є раціональна емоційно-поведінкова терапія та розумовість. Зокрема, багатообіцяючість представляється перспективною технікою для дорослих та підлітків.

Антидепресанти

Сертралін (SSRI) був найбільш зареєстрованою сполукою у світі, його було призначено понад 29 мільйонів рецептів у 2007 році. Хоча більше результатів потрібно людям з помірною або гострою депресією, є дані про його корисність людям з дистимією.

Дослідження, проведені Національним інститутом з питань досконалості та охорони здоров'я, показали, що є вагомі докази того, що селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС) ефективніші, ніж плацебо, для зниження помірної та важкої депресії на 50%.

Щоб підібрати правильне лікування препаратами, ви можете скоригувати дози і навіть комбінувати різні класи антидепресантів.
Як правило, для отримання результатів потрібно 6-8 тижнів, і зазвичай триває протягом 16-20 тижнів після ремісії, щоб мінімізувати ймовірність рецидиву. У деяких випадках рекомендується зберігати ліки протягом року, і людям, що мають рецидивуючу депресію, можливо, доведеться приймати його на невизначений термін.
СИОЗС - це найефективніша сполука чи препарат сьогодні. Вони менш токсичні, ніж інші антидепресанти, і мають менше побічних ефектів.
Інгібітори моноаміноксидази (МАОІ) є ще одним класом антидепресантів, хоча було виявлено взаємодію з лікарськими засобами та продуктами харчування. Вони сьогодні рідко використовуються.

Інші ліки

Є деякі докази того, що селективні інгібітори ЦОГ-2 мають позитивний ефект при головній депресії.

Літій виявляється ефективним для зниження ризику суїциду у людей з біполярним розладом та депресією.

Електроконвульсивна терапія

Електроконвульсивна терапія - це лікування, яке викликає електричні припадки у пацієнтів для зменшення психічних захворювань. Він використовується як останній варіант і завжди за згодою пацієнта.
Один сеанс ефективний для приблизно 50% людей, резистентних до інших методів лікування, і для половини тих, хто рецидивує через 12 місяців.

Найпоширеніші несприятливі наслідки - плутанина та втрата пам’яті. Його вводять під наркозом з міорелаксантом і зазвичай його дають два-три рази на тиждень.

Інші

Яскрава світлотерапія або світлотерапія зменшує симптоми депресії та сезонного афективного розладу, наслідки схожі на ефекти звичайних антидепресантів.

Для несезонних депресій додавання світлової терапії до звичайних антидепресантів не є ефективним. Фізичні вправи рекомендуються при легкій та помірній депресії. За даними деяких досліджень, це еквівалентно застосуванню антидепресантів або психологічної терапії.

Прогноз

Середня тривалість депресивного епізоду - 23 тижні, що є третім місяцем, коли спостерігається більше одужання.

Дослідження виявили, що 80% людей, які переживають свій перший епізод великої депресії, зазнають хоча б ще один при житті, в середньому 4 епізоди за життя.

Рецидив є більш імовірним, якщо симптоми не повністю усунулися при лікуванні. Щоб уникнути цього, нинішні рекомендації рекомендують продовжувати прийом ліків протягом 4-6 місяців після ремісії.

Люди, які страждають на рецидивуючу депресію, потребують постійного лікування для запобігання тривалої депресії, а в деяких випадках потрібно продовжувати прийом ліків безстроково.

Люди з депресією більш схильні до інфарктів та самогубств. До 60% людей, які покінчили життя самогубством, страждають розладами настрою.

Профілактика

Як тільки виникає епізод великої депресії, ви загрожуєте іншим. Найкращий спосіб запобігти - усвідомлювати, що викликає епізод та причини великих депресій.

Важливо знати, якими є симптоми основної депресії, щоб можна було швидко діяти або проходити лікування. Ось кілька порад щодо його профілактики:

• Уникайте вживання алкоголю чи наркотиків.
• Займайтеся спортом або фізичними вправами не менше 30 хвилин 3-5 разів на тиждень.
• Дотримуйтесь хороших звичок до сну.
• Займайтеся соціальною діяльністю.
• Займайтеся заходами, які цікаво або викликають задоволення.
• Робіть волонтерські чи групові заходи.
• Спробуйте знайти позитивні соціальні підтримки.
• Якщо дотримуватися медикаментозного лікування: тримайте ліки за призначенням і продовжуйте терапію.

Фактори ризику

Діагностується більше жінок, ніж чоловіків, хоча ця тенденція може бути пов’язана з тим, що жінки охочіше звертатися до лікування.

Є кілька факторів ризику, які, схоже, збільшують ваші шанси на розвиток великої депресії:

• Депресія почалася в дитинстві або підлітковому віці.
• Історія тривожних розладів, прикордонний розлад особистості або посттравматичний стресовий розлад.
• Риси особистості, такі як песимістичність, емоційно залежність або низька самооцінка.
• Зловживання алкоголем чи наркотиками.
• Мав серйозні захворювання, такі як рак, діабет або серцеві захворювання.
• Переживши травматичні події, такі як сексуальне або фізичне насильство, труднощі у відносинах, фінансові проблеми або втрата членів сім'ї.
• Члени сім'ї з депресією, біполярним розладом, суїцидальною поведінкою або алкоголізмом.

епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, депресія зачіпає понад 350 мільйонів людей у ​​всьому світі, є основною причиною втрати працездатності та значною мірою сприяє захворюваності.

Перший депресивний епізод, швидше за все, розвивається у віці від 30 до 40 років, а другий пік захворюваності спостерігається у віці від 50 до 60 років.

Він частіше зустрічається після серцево-судинних захворювань, паркінсона, інсульту, розсіяного склерозу та після першої дитини.

Ускладнення

Нелікована депресія може призвести до проблем зі здоров’ям, емоцій та поведінки, які впливають на всі сфери життя. Ускладненнями можуть бути:

• Зловживання алкоголем та наркотиками.
• Зайва вага або ожиріння
• Тривога, соціальна фобія або розлад паніки.
• Сімейні проблеми, конфлікти у відносинах або проблеми в школі.
• Соціальна ізоляція.
• Самогубство або спроби самогубства.
• Самопошкодження.

Як допомогти, якщо ви член сім'ї чи друг?

Якщо у вас є член родини або друг, який страждає від депресії, найголовніше - допомогти діагностувати захворювання і почати лікування.

Ви можете домовитись про зустріч і супроводжувати члена родини, заохочувати їх продовжувати лікування пізніше або шукати іншого лікування, якщо покращення не відбудеться через 6-8 тижнів.

Ви можете дотримуватися наступних порад:

• Поговоріть зі своїм членом сім’ї та уважно слухайте.
• Запропонуйте емоційну підтримку, терпіння, заохочення та розуміння.
• Не відкидайте почуттів, але даруйте надію.
• Не ігноруйте коментарі про самогубство і повідомте їх терапевту.
• Запросіть взяти участь у рекреаційних заходах.
• Дотримуйтесь терапевтичних призначень, якщо про це вимагає член сім'ї.

Вас також може зацікавити ця стаття.

Допоможіть собі, якщо у вас депресія

Якщо у вас депресія, ви можете відчувати себе безнадійно, без енергії і не бажаючи нічого робити. Вам може бути дуже важко діяти, щоб допомогти собі, хоча вам потрібно визнати потребу в допомозі та лікуванні.

Деякі поради:

• Постарайтеся якомога швидше відвідати професіонала. Чим довше ви чекаєте, тим складнішим може бути відновлення.
• Вправляйтеся часто, 30 хвилин, принаймні 3-5 днів на тиждень.
• Беріть участь у рекреаційних заходах, таких як спорт, ходіння в кіно, гуляння, відвідування заходів …
• Розділіть великі завдання на маленькі та встановіть пріоритети.
• Поставте реалістичні та мотиваційні цілі. Розділіть великі цілі на малі.
• Не ізолюйте себе соціально; проводити час з друзями, родиною та новими друзями.
• Очікуйте, що депресія потроху переможе, не раптово.
• Якщо у вас є важливі рішення, які слід прийняти, зачекайте, поки ви перебуваєте в стабільній думці.
• Продовжуйте дізнаватися про депресію (не нав’язуючи її) і вживайте заходів для її подолання.

Список літератури

1. Депресія (PDF). Національний інститут психічного здоров'я (НІМХ). Отримано 7 вересня 2008 року.
2. Шульман Дж і Шапіро Б.А. (2008). "Депресія та серцево-судинні захворювання: що таке кореляція?". Психіатричний раз 25 (9).
3. Боден Дж. М., Фергюссон ДМ (травень 2011 р.). «Алкоголь та депресія». Наркоманія 106 (5): 906–14. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2010.03351.x. PMID 21382111.
4. "PsychiatryOnline - APA Practice Guidelines - Методичні рекомендації щодо лікування пацієнтів з великим депресивним розладом, третє видання".
5. «Лікування та лікування депресії у дорослих» (PDF). НІСЕ. Жовтень 2009. Отримано 12 листопада 2014 року.
6. "Депресія, майор: прогноз". MDGuidlines. Страхова компанія страхування життя Америки. Отримано 16 липня 2010 року.