ЕПІКРИЗ: ДЛЯ ЧОГО ЦЕ, ЯК ЦЕ РОБИТЬСЯ І НА ПРИКЛАДІ - ЛІКИ - 2025

Епікриз є клінічним, повним і докладним резюме, провели на виході з раніше особи, яку госпіталізовано. Цей підсумок містить інформацію про процес госпіталізації від початку хвороби до її вирішення. Це еквівалент звіту про медичні виписки.

Відповідальність лікуючого лікаря - це написання епікризу під час виписки з лікарні. Ця відповідальність може бути делегована лише професіоналам, які були у стосунках з пацієнтом.

В анамнезі хворого є вся інформація про стан здоров'я людини, сучасне та минуле життя людини. Під час госпіталізації цей документ корисний як для того, щоб знати причину консультації чи прийому, так і еволюцію клінічної картини. Епікриз синтезує клінічну історію на основі найбільш релевантних даних, що містяться там.

Як і будь-яка медична карта, епікриз є правдивим, законним та конфіденційним. Інформація, яку вона містить, повинна бути чіткою, послідовною, достовірною та перевіреною через важливість її для пацієнта. Це інструмент, що дозволяє надавати подальші медичні рекомендації на основі останніх та оновлених даних.

Хоча епікриз поважає зміст та послідовність даних, є різні формати та стиль написання.

Для чого це?

Є багато переваг, які приносить добре виконаний епікриз. Корисність епікризу пов'язана з правом кожної людини знати своє самопочуття та процедури, що проводяться для досягнення їх поліпшення чи вилікування. На момент виписки з лікарні пацієнт має право отримати медичний висновок.

- надає пацієнтові дані щодо своєї хвороби та методів лікування, які застосовуються для досягнення їх вилікування або поліпшення.

- Джерело довідки, щоб інші лікарі знали патологічну історію людини, а також попередні методи лікування.

- Це корисний інструмент при встановленні позовів або судових позовів за недостовірність (юридичні).

- Викладає пропозиції та рекомендації щодо амбулаторного лікування та забезпечення здоров'я.

характеристики

- Він повинен бути об'єктивним. Зміст епікризу ґрунтується на медичній документації, наданій історією хвороби. Він не повинен містити неправдиву інформацію або додавати додатковий вміст до того, що викрито в інших документах.

- Чітка експозиція. Незважаючи на вміст медичної мови, зміст має бути простим для тлумачення та розуміння.

- Злагоджені. Письмова послідовність подій хвороби повинна бути пов'язана з реальністю, з точки зору еволюції та хронології.

- Правда. Дані, надані епікризом, повинні збігатися з заявленими пацієнтом та зробленими записами. Думка лікарів та їх письмова оцінка також повинні бути представлені без змін.

- Медико-правовий документ. І анамнез, і епікриз становлять підтримку медичного акту, виконаного для кожного пацієнта. Будь-яка юридична дія - наприклад, позов - враховуватиме інформацію, що міститься в цих документах.

Як це робиться?

Епікриз повинен базуватися на даних, що містяться в історії хвороби. Зміст повинен бути вірним відображенням даних, наданих документом, отже, його об'єктивність; тому він не допускає змін або модифікацій. Підготовка медичного звіту про виписку відповідає лікуючому лікарю.

Загальні дані

Документ повинен бути підготовлений у форматі, де визначено заклад охорони здоров’я. Структура епікризу повинна містити правильну ідентифікацію пацієнта, яка включає повне ім’я, стать, вік, посвідчення особи та адресу проживання. Важливо записати дату виписки.

Історія клініки

- Причина консультації та резюме захворювання.

- попередній діагноз, з яким він був прийнятий до медпункту.

- Час госпіталізації із зазначенням точної дати прийому та виписки

Еволюція

Це синтезовано пояснює перебіг захворювання під час госпіталізації.

- Клінічний стан пацієнта під час госпіталізації.

- Результати додаткових медичних оглядів, таких як лабораторія, знімки та спеціальні тести.

- Зміни діагнозів через додаткові оцінки або результати тесту.

- Ускладнення в період госпіталізації.

- Виявлення інших захворювань або клінічних станів, відмінних від тих, що мотивували прийом

Лікування

Він охоплює отримане лікування з урахуванням медичної допомоги та застосовуваних медикаментів; це лікування може бути фармакологічним та немедикаментозним.

Включаються й інші процедури, такі як проведені лікування і незначні операції. У разі операцій необхідно вказати тип проведеного втручання.

Висновки

Він включає медичне судження або висновки після госпіталізації. Це встановлює кінцевий результат стану здоров'я пацієнта:

- Тотальне загоєння.

- Часткове лікування.

- збереження клінічної картини або розгляд її як хронічного процесу.

- Прогноз, якщо поліпшення не відбувається або це хронічне захворювання.

рекомендації

- фармакологічні, що піддають тимчасовому або постійному прийому ліків, які слід приймати.

- Нефармакологічні. Дієти, рекомендації щодо фізичних навантажень, режим відпочинку.

- Наступні медичні консультації, відповідальні за лікуючого лікаря або службу. Це робиться для перевірки стану здоров’я після виписки.

- направлення до фахівців, яке відбувається у разі захворювань, діагностованих у період госпіталізації.

- фізична терапія та реабілітація, коли це потрібно.

- Тимчасова або постійна інвалідність. Висновок, що відповідає фізичним чи психічним наслідкам захворювання.

Зрештою, у звіті має бути ідентифікація лікуючого лікаря, його підпис під автографом, а також відповідні дані його професійної кваліфікації. Печатка та підпис керівництва установи будуть підтвердженням зробленого звіту.

Приклад

Лікарня SCDJ

Епікриз

Пацієнт: Хуан Перес

Вік: 40 років

ID: 18181818

Дата: 16.06.2018

Адреса: Головна вулиця № 12. Проспект Незалежності. Місто походження.

Медичний підсумок

Причина консультації: біль у животі, нудота, блювання, підвищення температури.

Поточне захворювання: 40-річний пацієнт чоловічої статі, який консультувався з приводу 3-денного захворювання, що характеризується сильним болем у животі в епігастрії, іррадіював протягом декількох годин у праву клубову ямку, супроводжуючись спочатку нудотою-блювотою та підйомом теплова кількість не оцінена, тому він пішов до цього центру.

Тимчасовий прийом діагнозу

1- Гострий хірургічний живіт.

2- Гострий апендицит.

Дата прийому: 14.06.2018

Дата виписки: 16.06.2018

Дні госпіталізації: 3

Еволюція

Пацієнт, який мав стійкі симптоми з моменту прийому. Зазначаються абсолютна дієта, гідратація, параклінічні огляди та оцінка хірургічним втручанням. Лабораторії уклали лейкоцитоз з кількістю 18000 х мм3 з відвертим зрушенням вправо.

Хірургічна оцінка підтверджує діагноз гострого апендициту, для якого вимагається екстрена передопераційна оцінка та операція.

Післяопераційний без ускладнень. Оцінка серцево-судинної системи показує показники підвищеного артеріального тиску, які зберігалися до вчорашнього дня, заслуговуючи на антигіпертензивні засоби.

На сьогоднішній день поліпшення клінічної картини, тому його вирішення вирішено.

Лікування

Хірургічний: апендектомія за методикою МакБурні.

Фармакологічні: Антибіотикотерапія, гіпертонічна хвороба, гідратація + захист шлунка.

висновок

Пацієнт з клінічним поліпшенням після проведеного втручання, без ускладнень у найближчому післяопераційному періоді. Толерує їжу. Вам слід якомога швидше піти на кардіоконтроль.

Діагностика розрядки

1- Негайний післяопераційний період апендектомії.

2- Артеріальна гіпертензія.

рекомендації

- Лікування антибіотиками протягом 7 днів. Анальгетики тільки в разі болю.

- М'яка дієта до медичного контролю. Щоденне загоєння операційної рани.

- Фізичний відпочинок протягом 1 місяця.

- Медичний контроль за 10 днів.

- Перейдіть на консультацію з внутрішньої медицини або кардіології для контролю артеріального тиску.

Лікуючий лікар

Графік 20202020

Картка № 131313

Реєстрація здоров'я 2323

Список літератури

1. Соколов, І.Є .; Полосова, Т.А. Епікриз. Відновлено з bigmed.info
2. Вікіпедія (Остання редакція 2018 року). Медична історія. Відновлено з сайту en.wikipedia.org
3. Лобзін, Ю. В. (2000). Епікриз. Відновлено з сайту en.medicine-guidebook.com
4. Гольдберг, С (2015). Історія наявної хвороби (ВПІ). Відновлено з meded.ucsd.edu
5. (sf). Випускний епікриз, історія хвороби. Відновлено з acikgunluk.net