SENTINEL ПОДІЯ: ХАРАКТЕРИСТИКИ ТА ПРИКЛАДИ - ЛІКИ - 2025

Подія сторожового будь-яка несподівана ситуація, не пов'язана з природною історією хвороби, яка ставить фізичну недоторканність, здоров'я і навіть життя пацієнта в небезпеці. Сентинельні заходи, як правило, пов'язані з роботою медичних працівників.

Ці події в більшості випадків пов’язані з помилками людини чи обладнання в процесі охорони здоров’я. Важливість правильної ідентифікації дозорних подій полягає в тому, що більшість з них можна уникнути, застосовуючи правильні протоколи дій. Мета - ваша ставка наблизиться до нуля.

Контрольний список щодо запобігання дозорних подій під час операції

Події Sentinel мають етичні та юридичні наслідки як для персоналу, так і для установи. Хоча виконання всіх лікувальних актів несе індивідуальну відповідальність, заклади повинні гарантувати безпеку пацієнтів. Для цього вони реалізують протоколи дій у кожному конкретному випадку, а також адекватні заходи нагляду.

Основні риси

Щоб несприятлива подія вважалася сторожовою подією, вона повинна відповідати двом основним характеристикам:

- Наносять шкоду або піддають небезпеці здоров'я чи життя пацієнта.

- пов'язаність з процедурою в процесі охорони здоров'я, навіть якщо це не сама медична процедура.

У цьому сенсі перший пункт є дуже важливим, оскільки існує тенденція класифікувати будь-яку помилку під час догляду за пацієнтами як дозорну подію, якою б вона була незначною, і це невірно.

Приносить шкоду або ставить пацієнта під загрозу

Візьміть справу з лаборанткою, яка збирається взяти пробу крові і не в змозі зробити це при першій пункції, тому необхідно спробувати ще два рази.

Безперечно, це викликає дискомфорт у пацієнта, але ні в якому разі не ставить під загрозу його здоров’я чи життя, так що його не можна кваліфікувати як дозорну подію.

Навпаки, давайте подивимось на випадок, коли пацієнту, якому було призначено 3 одиниці гепарину, замість цього вводили 3 одиниці інсуліну, оскільки пляшки були змішані.

У цьому випадку введення інсуліну може викликати гіпоглікемію у недіабетичного пацієнта і може призвести до смерті. Тому це дозорна подія.

Пов’язаний з діянням, здійсненим з метою піклування про здоров'я пацієнта

Якщо пацієнт лягає з ліжка вдома, отримуючи даний препарат, це несприятлива подія, але якщо падіння трапляється з носилок під час переміщення до рентгенівського столу, це дозорний захід.

Як видно, в обох випадках це було падінням, і в жодній із двох подій не відбувся сам медичний акт (ін'єкція, операція, дослідження тощо). Однак у другому випадку це дозорна подія, оскільки вона відбулася при переведенні всередині закладу охорони здоров’я для проведення дослідження, пов’язаного зі здоров’ям.

Оскільки падіння здатне завдати шкоди здоров’ю та життю пацієнта, друге падіння відповідає двом умовам, які можна кваліфікувати як дозорну подію.

Різниця між дозорною подією та несприятливою подією

Події Sentinel характеризуються тим, що виробляються в рамках медичного втручання і залежать від умов медичного середовища та працездатності медичного персоналу.

З іншого боку, несприятливі події мають змінні, пов’язані з пацієнтом та його реакцією (біологічні змінні), а також з елементами навколишнього середовища, які перебувають поза контролем медичного персоналу.

Найбільш поширені дозорні події

Як уже було сказано, дозорні події пов’язані з помилками людини або технічною несправністю під час виконання діяння, пов’язаного безпосередньо чи опосередковано із охороною здоров’я.

Хоча деякі дозорні події можна кваліфікувати як медичні порушення, інші не можуть. З цієї причини обидва терміни іноді плутаються, коли насправді вони перетинаються в певний момент, але вони не однакові.

Серед найпоширеніших подій:

- Падіння пацієнтів.

- Травми, спричинені несправністю обладнання.

- Операції в неправильному місці.

- проведення помилкових процедур.

- Затримка в здійсненні лікування через будь-яку обставину.

- Плутанина у прийомі лікарського засобу.

- введення препаратів крові, призначених для іншого пацієнта.

- Показання та / або призначення протипоказаних ліків.

Список довгий і його можна продовжити ще більше, охоплюючи широкий спектр медичних та фельдшерських дій. Ось чому моніторинг та контроль дозорних подій настільки важливі.

Так само розробка протоколів, спрямованих на уникнення помилок людини та несправності обладнання, є надзвичайно важливою. Мета полягає в тому, щоб дозорні події наблизилися до нуля.

Приклади

Деякі приклади дозорних подій:

- Хворого порізали розсипаним простирадлом інвалідного візка.

- Праве око було прооперовано замість лівого

- Повна травма була здійснена, коли було вказано контроль пошкоджень.

- Хворого на апендицит оперують через 24 години після прийому, тому що раніше не було матеріалів та персоналу для проведення операції, хоча - було вказано провести її якнайшвидше.

- Пацієнт, який отримує інсулін замість гепарину.

- Може траплятися два глобулярні концентрати: А для пацієнта 1 та В для пацієнта 2. Але коли їх потрібно помістити, виникає збій у перевірці, і кожен пацієнт отримує глобулярний концентрат, який відповідав іншому.

- Пацієнт, який, як відомо, має алергію на пеніцилін, отримує дозу цього антибіотика.

Квазі-невдача

Нарешті, важливо згадати квазі-несправності. Це не що інше, як потенційні дозорні події, яких уникнути, оскільки протоколи моніторингу та контролю працювали належним чином.

Взявши за приклад дві найпоширеніші дозорні події, згадані раніше. Можливо, препарати крові повинні були вводитися неправильному пацієнту; однак, оскільки номер переливання повинен бути підписаний лікарем, медсестрою та біоаналітиком, один із відповідальних помітив та виправив помилку.

Те саме можна застосувати і до неправильної операції на очах; У цьому випадку вважалося, що праве око буде оперовано, але в контрольному списку медичної сестри та анестезіолога було встановлено, що запланована операція призначена для лівого ока, що дозволяє уникнути серйозної помилки.

В обох випадках події класифікуються як квазі-невдачі, враховуючи, що це була перервана дозорна подія через правильне виконання контрольних заходів.

Список літератури

1. Alert, SE (2008). Поведінки, які підривають культуру безпеки. Сповіщення про події Sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Використання примирення ліків для запобігання помилок. Журнал з якості та безпеки пацієнтів, 32 (4), 230-232.
3. Бейкер, EL (1989). Система оповіщення про події Sentinel для професійних ризиків (SENSOR): концепція. Американський журнал громадського здоров’я, 79 (Suppl), 18-20.
4. Сауфл, Н.М. (2002). Подія Sentinel: хірургічна операція на місці. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Уникнення неправильної операції на місці: систематичний огляд. Хребет, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Неправильний / неправильний сайт, неправильна процедура та невірні побічні явища: чи можна їх запобігти? Архів хірургії, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Неправильний / неправильний сайт, неправильна процедура та невірні побічні явища: чи можна їх запобігти? Архів хірургії, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Використання форми анатомічного маркування як альтернативи Універсальному протоколу щодо запобігання неправильному сайту, хірургічній процедурі та хірургічній операції. Американський журнал хірургії, 200 (6), 803-809.