ПОБЛИЗУ ПРОПУСКУ ПОДІЇ: ХАРАКТЕРИСТИКИ ТА ПРИКЛАДИ - ЛІКИ - 2025

Поруч події міс , також називається ряд міс або поблизу міс, це будь-яка дія , яке могло б виникло несприятливий подія , але яке, на щастя , або з - за своєчасне втручання, що не відбулися. У деяких літературах це також сприймається як квазівідмова медичної помилки, яка, хоча вона існувала, не була ідентифікована, тому її немає.

Ідентифікація та аналіз близьких помилок дає змогу визначити, де можливі слабкі місця в системі догляду та її сильні сторони, враховуючи, що деяким елементом зазначеної системи вдалося визначити і зупинити несприятливий випадок.

Своєю чергою, несприятливою подією є те, що шкода, яку зазнав пацієнт під час медичного обслуговування, спричиняючи продовження госпіталізації та / або деяку втрату працездатності на момент виписки.

Терміни несприятливі події та близькі збої, як правило, використовуються в системах контролю якості охорони здоров’я для вирішення питань безпеки пацієнтів та управління ризиками у лікарнях.

Основні риси

У сфері охорони здоров’я велике значення має реєстрація випадків скоєння випадків, враховуючи пошук якості допомоги та безпеку пацієнтів. Найбільш релевантні характеристики ближнього заходу:

- Подія, яка відбудеться поблизу, може завдати шкоди пацієнту.

- Будучи виявленим до настання несприятливої ​​події, це дозволяє системі охорони здоров’я визначити її силу.

- Деякі дослідження говорять про те, що події, які пропускаються поблизу, можуть бути двох типів: ті, які виявляються до досягнення пацієнта, та ті, що досягають пацієнта, але не завдають шкоди.

- Повторність події передбачає значну ймовірність серйозних несприятливих наслідків, що говорить про те, що в адміністративному контролі охорони здоров'я є оперативні збої.

- Цей тип подій статистично частіше, ніж несприятливі події, хоча найчастіше вони не реєструються як такі.

- Факторами чи елементами, що впливають на подібний тип події, є: можливість людської помилки, складність лікування або процедури та недоліки в системі охорони здоров’я.

Людська помилка

Що стосується помилок людини в галузі охорони здоров’я, це розглядається як аспект, що викликає великий інтерес, оскільки, хоча медичні працівники є одними з найбільш кваліфікованих та відданих, вони працюють в системах з недосконалістю.

Звідси випливає, що контроль ризиків пацієнта та облік несправностей у системі вважаються життєво важливими.

Складність не є синонімом ефективності

Система повинна бути спроектована таким чином, щоб було легко зробити правильну справу і важко помилитися. Однак це не означає, що вона обов'язково повинна бути складною, оскільки чим складніша система, з системної точки зору, тим більш схильна до виникнення помилок.

Система охорони здоров’я, в якій кількість кроків, які слід виконати, зменшена і має контроль змінних та чітких дій, дозволить уникнути недоліків, які можуть бути в ній прихованими.

Реєстрація кожної події, яка пропускається в будь-якій системі, повинна бути обов'язковою, хоча її часто не помічають. Ця ситуація означає, що недоліки досліджуваної системи не вдається виявити, і ця ситуація стає наступною можливою несприятливою подією.

Приклади близько пропущених подій

Як було пояснено вище, деякі дослідження з цього приводу класифікують події, які проживають майже за межею, на два типи: ті, які виявлені до досягнення пацієнта, та ті, які дістаються пацієнту, але не завдають шкоди.

Виходячи з цього, виявлене перед досягненням пацієнта може виникнути через сильні сторони самої системи та контролю, заплановані організацією, або через незаплановані втручання (шанс).

Випадок 1

Пацієнт вважається прийнятим до лікарні та прийнятим до спільної кімнати.

Дежурна медсестра налаштована на введення ліків, призначених лікуючим лікарем, але ненароком передає таблетки іншому пацієнту в кімнаті.

Інший пацієнт визнає, що це не їх ліки, не приймає їх, і попереджає медсестру, щоб ліки могли бути призначені правильному пацієнту.

Ця ситуація передбачає високий потенціал шкоди, оскільки пацієнт з порушенням когніції або менш свідомий пацієнт, можливо, прийняв неправильні ліки.

Випадок 2

Особа, яка відповідає за лікарняну аптеку, під час відпускання лікарських препаратів пацієнта зауважує в системі, що пацієнт зараз приймає інший препарат, який має відомі протипоказання.

Ви вирішили піти до наглядового лікаря, повідомити його, що один із чергових лікарів прописав протипоказані ліки, і просите схвалити видалення запиту.

Лікар погоджується з критеріями і приступає до скасування лікарського рецепта, оскільки несприятлива подія не відбувається з огляду на контроль, що проводиться з попередніми записами в медикаментозній системі пацієнта.

Випадок 3

Непритомний пацієнт прибуває до відділення невідкладної допомоги, без родичів або супутників. У догляді вирішено застосувати препарат, на який, що цікаво, у неї алергія.

Один із мешканців-медиків помічає та негайно застосовує ліки, що зменшують алергію. Це приносить шкоду, не завдаючи шкоди пацієнту або не впливаючи на його наступне одужання.

Багато з цих подій не реєструються, занижуючи їх. Правильна звітність та контроль подій, що не відбулися, не дозволяють запобігти виникненню несприятливих явищ у догляді за пацієнтами.

Теми, що цікавлять

Sentinel захід.

Список літератури

1. Агентство з досліджень та якості охорони здоров’я (2017) ._ Побічні події, близькі промахи та помилки. Взято з psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Розвиток у студентів, які здобули ступінь бакалавра, здатність виявляти та повідомляти про несприятливі події. Медична освіта взята з: ems.sld.cu
3. Шейхтахері, А. (2014). Близькі пропуски та їх значення для підвищення безпеки пацієнтів. Іранський журнал громадського здоров’я. Взято з ncbi.nlm.nih.gov
4. Національна рада з безпеки. Повідомлення поблизу пропусків. Взяте з safeandhealthmagazine.com
5. Товариство госпітальної медицини (2006). Поруч міс. Взято з the-hospitalist.org