КЛІНІЧНИЙ ЗАПИС: ХАРАКТЕРИСТИКИ, КОМПОНЕНТИ, ЗНАЧЕННЯ, ПРИКЛАД - ЛІКИ - 2025

Клінічний звіт є юридичною і конфіденційним документом , в якому дані пацієнта записуються дані , необхідні для встановлення діагнозу, призначають лікування і план сестринського догляду в разі потреби.

У деяких оздоровчих центрах та залежно від країн клінічний облік вважається еквівалентним медичному запису пацієнта. Коли вони вважаються різними, файл містить історію хвороби.

Належне управління інформацією, що міститься у згаданому файлі, забезпечує правовий захист пацієнта, медичних працівників, які беруть участь у догляді за пацієнтами та установі. Дуже корисно підтримувати навчальні програми для клінічних та статистичних досліджень, серед інших.

Клінічний запис - це історія стану здоров’я пацієнта, це письмовий інструмент, який містить антецеденти, параклінічні обстеження, лабораторні аналізи, діагнози, прогнози, лікування та реакції пацієнта на вказані методи лікування.

У ньому фіксуються необхідні дані для медичної команди. Він включає в себе всі записки про хід роботи, міжконсультації, довідки, епізоди госпіталізації, операції тощо, тобто містить хронологічний запис про стан здоров’я пацієнта.

Клінічна карта, як правило, відкривається, коли пацієнт звертається в медичний заклад, державний чи приватний, щоб звернутися за медичною допомогою. У деяких країнах, які мають державні служби охорони здоров’я, встановлюються положення щодо обліку та організації медичної документації.

У деяких закладах охорони здоров’я для амбулаторних консультацій медична карта відкривається не в день консультації, а за дні до проведення консультації, щоб можна було отримати всі особисті дані пацієнта та кількість ідентифікація до файлу. В даний час багато установ використовують оцифровані записи.

Характеристика клінічного обліку

Це конфіденційний документ, інформація, що міститься в ньому, повинна оброблятися розсудливо та відповідно до кодексів медичної деонтології. Клінічна карта належить закладу або постачальнику медичної послуги. Однак пацієнт має права на інформацію для захисту свого здоров’я.

Усі медичні записи повинні містити точну інформацію про ідентифікацію пацієнта. Усі нотатки або звіти у файлі повинні бути ідентифіковані з прізвищем пацієнта, датою та часом кожної процедури, повним ім'ям та автографом або цифровим підписом особи, яка готує її.

Це має бути правдивим відображенням перебігу хвороби пацієнта, і його дані не можуть бути змінені або підроблені. Мова повинна бути точною, технічною і, наскільки це можливо, не повинна містити скорочень або абревіатур, вона повинна мати розбірливий почерк без поправок чи стирань і зберігатись у належному стані.

У деяких країнах існують правила ведення клінічної документації, а державні та приватні установи зобов’язані зберігати клінічну документацію мінімум протягом п'яти років після останньої зареєстрованої консультації.

Підсумовуючи загальні характеристики клінічної карти, можна перерахувати:

-Визначимо.

-Конфіденційність.

-Страхування (доступ матимуть лише уповноважені медичні працівники).

-Доступні (на час, коли це потрібно).

-Непереносимо.

-Чітання.

-Підрозуміло.

-У його вмісті повинно бути точність і точність.

-Випрацюйте з технічною суворістю.

-Повна.

- Він повинен містити особу будь-якого лікаря чи медичного персоналу, який бере участь у догляді за пацієнтами та лікуванні. Повне ім'я, рукописний або цифровий підпис та ідентифікатор професіонала.

Компоненти

-Спільний аркуш: дані для ідентифікації медичного центру, включаючи тип, назву та адресу. Ім'я, стать, вік та адреса кімнати пацієнта та інші дані, які можуть знадобитися, особливо ті, що вимагаються нормами охорони здоров’я.

-Повний клінічний анамнез.

-Примітки еволюції.

- Результати роботи лабораторії та кабінету.

-Реєстраційна картка.

-У разі госпіталізації: вступна записка, записки про хід виконання та виписка, початкова невідкладна допомога, якщо пацієнт був прийнятий екстреною службою, спостережні записки, попередньо-оперативні записки та післяопераційні записки, якщо це справа.

-Примітка про референцію та / або передачу.

-Інтерконсультації та довідки.

-Соціальні робочі аркуші.

Інші документи: інформована згода. Лист для годування Аркуш медичних показань.

Медична історія

Медичний анамнез повинен заповнювати лікуючий лікар і складається з:

-Запитання: посвідчення особи, сімейний анамнез та спадкові умови, особиста патологічна історія (включаючи залежності, якщо такі є) та непатологічні, захворювання або будь-яке поточне захворювання (включаючи куріння, вживання алкоголю та інші) та опитування пристроями та системами тілесний.

-Фізичні розвідки. Ви повинні мати принаймні: звички (спорт, сидячий тощо), життєво важливі ознаки (пульс, температура тіла, артеріальний тиск, серцебиття та частоту дихання), дані голови, шиї, грудей, живота, кінцівок (верхня і нижня) і геніталії.

-Результати попередніх та сучасних досліджень.

-Прийоми або методи терапії, які раніше використовувалися, та їх результати.

-Діагностика.

-Лікування та медичні показання; у випадку лікарських засобів із зазначенням щонайменше: дози, маршруту та періодичності.

-Примітки про еволюцію, які повинен писати відповідальний лікар на кожній амбулаторній консультації.

Важливість

Клінічний запис - це документ, який готується в результаті опитування лікаря-пацієнта, а також журнал кожного госпіталізованого пацієнта. У кожному файлі зберігаються впорядковані клінічні дані, про кожен клінічний випадок, який надходить у лікарню або кожного пацієнта, який потрапляє до кабінету. Це основа для допомоги, викладання та досліджень в медицині.

Це не просто інша роль в інституційній бюрократії чи просто адміністративна процедура, важливість клінічної картини виходить за рамки відносин лікар-пацієнт. Для пацієнта наявність файлу означає довіру, вона також позначає, що йому приділяють увагу.

Для лікуючого лікаря саме база даних забезпечує елементи для діагностики та лікування, включає дані для навчальних програм, досліджень або лікування для конкретних випадків.

Для лікуючого лікаря клінічний облік є його цінним інструментом навчання. У клінічних сеансах запис є основною віссю, яка пов’язує теорію з практикою

Для медсестри клінічний облік є інструментом спілкування з лікуючими лікарями, він включає спостереження та результати постійного спостереження, які зазвичай є визначальними для терапевтичного ведення.

Це база даних для клінічних досліджень, вона дозволяє обчислювати дані про захворюваність та смертність, а також впроваджувати системи епідеміологічного нагляду та охорони здоров'я серед інших.

Якщо клінічний облік є електронним, отримують кілька переваг, наприклад, місце для зберігання. Інформація доступна негайно, як для лікуючого лікаря, так і для будь-якої консультації уповноваженого персоналу. Крім того, замовлення на аптечні, лабораторні та медичні огляди можуть бути негайно видані у взаємопов'язаних системах.

Приклад клінічного обліку

Нижче наводиться приклад формату частини електронного медичного запису, розробленого компанією «Handy Patients Enterprise», швейцарського походження та впровадженого у багатьох європейських та американських країнах.

Приклад електронного медичного обліку (Джерело: через Wikimedia Commons)

Список літератури

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Формат викладу справи та клінічні міркування: стратегія навчання студентів-медиків. Вчитель медицини, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Зміст шлюбу та процес у навчанні клінічних методів: вдосконалення путівників Калгарі - Кембриджа. Академічна медицина, 78 (8), 802-809.
3. Посібник з електронного медичного обліку, MDEC (2011). Головне управління охорони здоров'я. Міністерство охорони здоров'я, Мексика.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Сприйняття корисності електронного медичного запису в Національному інституті охорони здоров'я. CONAMED Журнал, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Структуроване клінічне інтерв'ю для DSM-III-R (SCID): I: історія, обгрунтування та опис. Архів загальної психіатрії, 49 (8), 624-629.
6. Варела, DE (2017). Сприйняття пацієнтів та посадових осіб щодо впровадження електронного медичного обліку Міністерства охорони здоров'я Панами.
7. Вайцкін, Х. (1984). Спілкування лікар-пацієнт: клінічні наслідки соціальних наукових досліджень. Джама, 252 (17), 2441-2446.