У критерії Гіббса є серією клінічних настанов , які класично були використані для постановки діагнозу хоріоамніоніта. Хоріоамніоніт - це гострий інфекційно-запальний процес оболонок плаценти, що супроводжується інфекцією амніотичного вмісту, тобто навколоплідних вод, пуповини та / або плода.
Хоріоамніоніт називають також внутрішньо амніотичною інфекцією або амніонітом і може супроводжуватися передчасним розривом оболонок або навколоплідних мішків і передчасними пологами. Це вражає від 2 до 11% вагітних жінок і в цих випадках 5% плодів.
Збільшення мікрофотографії випадку хоріоамніоніту. Верхній шар відповідає амніону, а нижній - хоріону. Спостерігається схема запалення внаслідок мікробної інфекції (Джерело: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) через Wikimedia Commons)
Хоріоамніоніт слід завжди підозрювати, коли у вагітної спостерігається лихоманка без іншого видимого джерела інфекції.
Хоріоамніоніт - важлива причина захворюваності та смертності серед матері та плода. Для матері це пов’язано з підвищеним ризиком дихальних розладів у дорослих, сепсису, післяпологового крововиливу, гістеректомії та смертності. Для плода збільшується ризик низького показника АПГАР, сепсису, крововиливу, передчасних пологів, нейророзвивальних розладів та смерті плода.
Хоча критерії Гіббса дозволяють встановити клінічний діагноз цієї патології, інші тести, переважно амніоцентез (відбір проб навколоплідних вод), дозволяють підтвердити діагноз, визначити зародки та встановити адекватну терапію.
Клінічні критерії Гіббса
У 1982 році Гіббс та ін. Повідомили про низку клінічних критеріїв, що дозволяють діагностувати хоріоамніоніт. Ці критерії залишаються чинними, хоча вони були змінені та доповнені.
Клінічні критерії Гіббса:
- поява материнської лихоманки, що перевищує або дорівнює 37,8 ° C. (В даний час ≥ 38 ° C)
Вищезазначені критерії та два або більше з наступного:
- Тахікардія плода більше 160 ударів / хвилину.
- материнський лейкоцитоз більше 15000 лейкоцитів / мм3.
- Дратівливість матки, що проявляється болем при пальпації або при русі плода та / або скороченнях матки.
- вагінальна лейкорея або неприємно пахнуть виділення з піхви.
Деякі з цих критеріїв дуже неспецифічні і дозволяють підозрювати хоріоамніоніт, але вони повинні бути підтверджені за допомогою амніоцентезу.
При амніоцентезі проводять біохімічне дослідження навколоплідних вод для вимірювання глюкози та наявності лейкоцитів, а також мікробіологічне дослідження з плямою Грама, крім культури та антибіограми, для аеробних та анаеробних мікроорганізмів.
У випадках, коли амніоцентез технічно не може бути виконаний, наприклад, коли мішки розірвалися і є ангідрамніоз, критеріями Гіббса є ті, які можуть керувати діагнозом.
Інші діагностичні критерії
У деяких випадках, навіть якщо критерії Гіббса не виконані, хоріоамніоніт може підозрюватись, коли мати має стійку лихоманку без іншого видимого вогнища, ознаки дратівливості матки та підвищений С-реактивний білок (СРБ). У цих випадках деякі параклінічні тести можуть допомогти підтвердити діагноз.
Аналіз крові та С-реактивний білок демонструють лейкоцитоз та підвищення СРБ.
Амніоцентез може виявляти дуже низький рівень глюкози (менше 5%), навіть плями можна побачити із плямою за Грамом. Після проведення амниоцентеза буде показано культуру та антибіограму зразка. Це може підтвердити діагноз хоріоамніоніт.
Нестресові тести на кардіотокографію плода (НСТ) можуть показувати в цих випадках дуже високі показники серцебиття плода (більше 160 хв.) Та подразливу динамічну активність матки, яка не реагує на токсиколітики.
Іншим тестом, що дозволяє оцінити стан плода, є так званий «біофізичний профіль плода», який є ехо-сонографічним тестом у реальному часі, що дозволяє оцінювати спонтанні рухи плода, дихальні рухи, м’язовий тонус та навколоплідні води. Біофізичний профіль у цих випадках змінюється.
Якщо материнська температура, в якій немає іншого видимого джерела інфекції, перевищує або дорівнює 38 ° C, вказується культура крові.
Лікування
Після підтвердження клінічного діагнозу хоріоамніоніту вагітність слід перервати незалежно від віку гестації та приймати антибіотики. Амніоніт не є показанням до кесаревого розтину. Кесарів розтин буде проводитися тільки за акушерськими показаннями.
Вагінальне пологів - набагато безпечніший шлях, оскільки це становить менший ризик для матері. Під час вагінальних пологів слід підтримувати постійний контроль за плодом та лікування антибіотиками матері. Період доставки не повинен перевищувати 12 годин.
Антибіотики вибору спочатку є:
- Гентаміцин : 1,5 мг / кг IV як початкова доза продовжувати з 1 мг / кг IV кожні 8 год (якщо немає ураження нирок).
- Кліндаміцин : 900 мг IV кожні 8 годин.
- Пеніцилін : 3 000 000 одиниць IV кожні 4 год.
- Ванкоміцин : 15 мг / кг та піперацилін / тазобактам 4,5 г IV кожні 6 год.
Лікування зберігається до пологів. Якщо після пологів лихоманка зберігається, лікування зберігається і модифікації будуть зроблені відповідно до результатів культур та антибіограм, які вже були зазначені.
Після пологів відбирають пробу плаценти для культури та вказують анатомопатологічне дослідження її.
Ранній кесарів розтин (Джерело: Див. Сторінку для автора / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) через Wikimedia Commons)
Стандарти асептики
Якщо є формальна вказівка на припинення вагітності шляхом кесаревого розтину, під час операції необхідно дотримуватися певних спеціальних правил асептики, щоб уникнути зараження позаутробних тканин. Серед цих стандартів можна назвати наступні:
- Прокладки слід використовувати для запобігання стікання забрудненої навколоплідної рідини з матки.
- Використання електрохірургічного блоку має бути обмежене.
- Усі ділянки або тканини, які могли бути забруднені та заражені, слід ретельно вимити.
- Хірург повинен змінити рукавички, щоб перейти до закриття черевної стінки.
- Немає переваг щодо різних підходів до кесаревого розтину, оскільки частота інфекцій у цих випадках однакова.
- У післяопераційному періоді та протягом не менше 7 днів слід підтримувати антибіотикотерапію.
Зважаючи на те, що найбільшим фактором ризику грибкового амніоніту є вагітність з ВМС або церкозом, у цих пацієнтів до лікування антибіотиками слід додати флуконазол 400 мг / добу IV.
Залежно від тижнів гестації (від 30 до 33 тижнів) буде призначено лікування для сприяння дозріванню легенів плода. У цих випадках, якщо можливо, слід почекати 48 годин до припинення вагітності, щоб мати можливість призначити дві дози бетаметазону.
Список літератури
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Вільямс акушерство, 24е. Макгра-Хілл.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Діагностика та лікування клінічного хоріоамніоніту. Колумбійський журнал акушерства та гінекології Том 59 № 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, і Loscalzo, J. (2001). Принципи внутрішньої медицини Харрісона.
- McCance, KL, & Huether, SE (2018). Патофізіологія-електронна книга: біологічна основа захворювання у дорослих і дітей. Науки про здоров’я Ельзев'є.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Електронна книга "Левелін-Джонс" Основи акушерства та гінекології. Науки про здоров’я Ельзев'є.
- Фелан, JP (2018). Акушерство з критичної допомоги. Джон Вілі та сини.