Субарахноїдальний крововилив є розлив крові стався в субарахноїдальному просторі. Остання входить до складу мозкових оболонок і являє собою порожнину, через яку циркулює спинномозкова рідина. Ця рідина відповідає за захист мозку від серйозних травм, оскільки служить подушкою.
Субарахноїдальний простір розташований між арахноїдальним шаром і твердою мозком, які є двома з трьох шарів мозкових оболонок. Це мембрани, які підтримують, живлять і захищають головний і спинний мозок.
Перша причина субарахноїдального крововиливу - це розривна аневризма (розширення стінок артерій або вен). Більш рідко це може бути викликано артеріовенозною вадою.
Сакулярні аневризми, тобто мішкоподібні опуклість у стінці артерій, є найпоширенішими. Вони відповідають 95% аневризм, які розриваються і можуть викликати субарахноїдальний крововилив.
Аневризми, як правило, зароджуються в артеріальних гілках біля основи мозку. Вони можуть виникати на колі Вілліса або біля нього (його також називають мозковим артеріальним колом). Найбільші аневризми - в середній мозковій артерії.
Зони, найбільш уражені аневризмами, це: стик сонної артерії з задньою сполучною артерією, передня комунікаційна артерія та перша біфуркація середньої мозкової артерії в тріщині Сільвіо.
Субарахноїдальний крововилив - це стан, який може виникнути швидко, і важливо негайно звернутися до ураженої людини, щоб забезпечити їх виживання. Зазвичай він зустрічається у людей віком від 40 до 60 років.
Він має летальність до 30% у перший місяць, навіть застосовуючи найсучасніші методи лікування. Субарахноїдальний крововилив - це серйозний стан, який може викликати наслідки у 60% пацієнтів. 40% тих, хто вижив, залишаються у стані залежності.
Захворюваність на субарахноїдальні крововиливи висока в США, Фінляндії та Японії, в той час як найнижча в Новій Зеландії та на Близькому Сході.
Захворюваність особливо низька у індіанців та африканців з Родезії порівняно з європейцями, що можна пояснити нижчим рівнем артеросклерозу у цих популяціях.
Причини
Розрив аневризми є основною причиною субарахноїдальних крововиливів, досягаючи 85% нетравматичних причин. Іншими причинами можуть бути кровотечі внаслідок артеріовенозної мальформації, порушення кровотечі або використання антикоагулянтів.
Субарахноїдальний крововилив також може бути причиною травматичної травми внаслідок дорожньо-транспортної пригоди або падіння.
Існують різні умови, які співвідносяться з утворенням аневризми крижових судин. Наприклад: гіпертонія, артеріосклероз (ущільнення стінок артерій), судинна асиметрія в колі Вілліса, постійний головний біль, гіпертонія, спричинена вагітністю, тривале використання знеболюючих та анамнез члени сім'ї від інсульту.
Хоча аневризми не є вродженими, хоча існує певна ступінь генетичної диспозиції за їх появою, як це відбувається при інших захворюваннях сполучної тканини. Відомо, що деякі сім'ї мають трьох і більше членів першого або другого ступеня, у яких були аневризми.
Судинні аневризми можуть розвиватися від недостатності безперервності гладкої мускулатури середнього шару при біфуркаціях артерій. Стінка артерії виступає через м'язовий дефект і утворюється крижова формація або «мішок».
Мішечки мають тонку стінку з волокнистої тканини. У них відкладаються згустки і фібрин. Він представлений у вигляді набряклої кулі, а розрив виникає при внутрішньочерепному тиску. Це може з'явитися з різних причин, таких як фізичне або емоційне напруження, підняття важких предметів, дефекація або секс.
Ризик розриву аневризми змінюється залежно від її розміру. Менший ризик є у тих, хто менше 3 міліметрів.
Субарахноїдальний крововилив може виникнути в будь-якому віці, деякі люди навіть народжуються з аневризмами, які можуть його викликати. Ці пацієнти повинні мати постійний медичний моніторинг для запобігання та контролю можливих ускладнень.
Жінки частіше страждають від субарахноїдальних крововиливів, ніж чоловіки. Інші фактори ризику, які збільшують ймовірність перенести субарахноїдальний крововилив, включають вживання тютюну, зловживання алкоголем та високий кров'яний тиск.
Симптоми
Субарахноїдальний крововилив - це медична допомога, яка потребує невідкладної уваги. Медичний персонал повинен бути готовий до діагностики та направлення пацієнта до спеціалізованих центрів для ефективного втручання.
- При субарахноїдальному крововиливі відбувається раптове підвищення внутрішньочерепного тиску. Спочатку виникає раптовий сильний головний біль. Пацієнти описують це як "найгірший головний біль, який вони коли-небудь відчували", і це може призвести до втрати свідомості.
- Блювота також часта, хоча нудота, фонофобія (чутливість до шуму) та світлобоязнь (чутливість до світла) можуть виникати окремо.
- Епілептичні припадки можуть виникати при зміні електричної активності мозку.
- З іншого боку, можуть бути біль у шиї, оніміння в тілі, біль в одному плечі, сплутаність свідомості, дратівливість і втрата пильності.
- При фізичному огляді можна виявити скутість у шиї, хоча іноді вона з’являється лише через години після її появи.
- Підвищений внутрішньочерепний тиск може передаватися в область спинномозкової рідини, яка оточує зорові нерви. Це може призвести до розриву вен в сітківці, що спричинить порушення зору.
- Протягом перших 2 або 3 днів може спостерігатися підвищення температури тіла, але вона майже ніколи не піднімається вище 39 градусів.
Інші ранні неврологічні ознаки також можуть виникати після субарахноїдального крововиливу і змінюватись залежно від локалізації аневризми:
- Геміпарез (слабкість лише в одній половині тіла), особливо при наявності аневризми в медіальній мозковій артерії.
- Парапарез (незначні труднощі при русі нижніх кінцівок): він може виникнути при виникненні аневризми в передній комунікаційній артерії або артеріовенозній мальформації хребта.
- Церебелярна атаксія (втрата координації м’язів через залучення мозочка): коли відбувається розсічення хребетної артерії.
- Третій нервовий параліч (уражається окоруховий нерв, який відповідає за очні м’язи). Він виникає при наявності аневризми у внутрішній сонній артерії, конкретно на початку задньої зв'язкової артерії.
- Параліч IX (глософарингеального нерва) та XIII черепного нерва (під'язиковий нерв, що відповідає за координацію рухів язика): коли відбувається розсічення хребетної артерії.
Приблизно від 25 до 50% пацієнтів помирає при першому розриві аневризми, але значна частина виживає і покращується в наступні хвилини. Через 4 або 9 днів після розриву може виникнути мозковий вазоспазм (звуження артерій).
Діагноз
Хоча це одна з найпоширеніших клінічних картин в неврології, помилки в діагностиці дуже часті. Його можна сплутати з мігренню, менінгітом, церебральною ішемією, гіпертензивною енцефалопатією та емоційними розладами.
Субарахноїдальний крововилив часто виявляється на фізикальному обстеженні. Лікар може зауважити, що у пацієнтів проблеми з шиєю і зором. Хоча, щоб перевірити це, ви повинні виконати інші конкретні тести.
Субарахноїдальний крововилив діагностується за наявністю крові в спинномозковій рідині. Це можна виявити за допомогою КТ або поперекової пункції.
У 90% випадків цей ознака можна помітити, якщо КТ проводиться протягом перших 24 годин. Якщо цей тест негативний, слід провести поперекову пункцію. Це підтверджує субарахноїдальний крововилив, якщо виключено, що під час проколу було поранено судно.
КТ допомагає знайти аневризму та зону, що загрожує виникненням вазоспазму. При великій кількості крові є більший ризик.
Після сканування слід зробити ангіографію всіх чотирьох судин головного мозку. Зазвичай цей тест не показує причину кровотечі, але якщо його повторити в наступні дні, може бути помітна аневризма.
Якщо не доведено, що це аневризма, найбільш показаним є проведення МРТ для пошуку артеріовенозних вад розвитку головного мозку, стовбура мозку або спинного мозку.
Електрокардіограми, що показують порушення або дослідження електролітів крові, також повинні бути зроблені. Тобто аналіз для вимірювання рівня мінералів, присутніх у крові чи сечі.
Також для перевірки вазоспазму може бути проведено транскраніальне доплерографічне дослідження (звукові хвилі, що дозволяють зображення головного мозку та спинномозкової рідини).
Для визначення наявності субарахноїдального крововиливу важливий диференційний діагноз. Іншими словами, треба переконатися, що його не плутати з іншими станами, такими як епілепсія, метаболічні енцефалопатії, алкогольна інтоксикація, пухлини, що призводять до крововиливів, менінгіту, шийного остеоартриту, шийних контрактур … серед інших.
Для вимірювання ступеня вираженості субарахноїдальних крововиливів також застосовують різні шкали відповідно до його клінічних проявів. Найбільш поширені зі шкалою Ханта та Гесса, шкалою Фішера та шкалою Всесвітньої федерації неврологічних хірургів.
Лікування
Лікування орієнтоване на виключення аневризми або судинної мальформації з кровообігу. Це потрібно зробити негайно, щоб не допустити повторного підживлення.
Це досягається за допомогою операції, уповільнення або зменшення припливу крові до ураженої артеріальної судини (емболізація).
Це можна зробити за допомогою катетерних кульок для відкриття кровоносних судин. Потім розміщуються «котушки», які складаються з невеликих котушок з м’якого металу. Вони вставляються в аневризму для блокування кровотоку та запобігання розриву.
Пацієнтів, які не піддаються операції, слід лікувати до тих пір, поки вони не можуть бути оперовані. Це означає, що вони повинні відпочивати і мати центральну лінію (катетер).
Людей зі значним неврологічним дефіцитом слід приймати до палати інтенсивної терапії. Слід застосовувати всі заходи щодо зниження внутрішньочерепного тиску, включаючи гіпервентиляцію, використання маніту (сечогінний) та седативний засіб.
Пацієнт повинен знаходитися в приміщенні з невеликим світлом, ізольованим і з медикаментами для запобігання запору, а також при знеболюванні, якщо необхідно.
Можуть виникнути судоми, які породжують нові аневризми, тому введення протисудомних препаратів є необхідним.
Вазоспазми також можуть знадобитися лікувати. Для цього використовують такі препарати, як німопідин або папаверин.
Ще одна техніка - транслюмінальна дилатація (розширення артерії через катетер з повітряною кулею, яка надувається і дефлітує).
Вазоспазм також можна лікувати, викликаючи гіпертонію та гіперволемію. Це слід зробити після операції з аневризмою, оскільки це може спричинити повторне кровотеча.
Ускладнення
Субарахноїдальний крововилив викликає ненейрологічні ускладнення, які є найчастішими і можуть спричинити смерть. Такими ускладненнями можуть бути серцеві аритмії, набряк легенів, легеневі інфекції, порушення функції нирок та гіпонатріємія (низький рівень натрію).
З іншого боку, неврологічні ускладнення можуть бути:
- повторне кровотеча: воно виникає у 30% випадків у перший місяць. Коли відбувається повторне підживлення, рівень смертності становить 70%.
- Вазоспазм: це основна причина смертності при субарахноїдальному крововиливі.
- Гідроцефалія: ненормальне збільшення кількості спинномозкової рідини в мозку. Він зустрічається у 25% випадків.
Всі ці пошкодження можуть спричинити травми мозку шляхом руйнування нейронів.
Залежно від району ураженого мозку, людина може зазнати таких наслідків, як параліч або слабкість на одній стороні тіла, проблеми з рівновагою, афазії (проблеми, що виробляють чи розуміють мовлення), труднощі з пам’яттю, проблеми з управлінням імпульсами, дезінбація тощо. .
Прогноз
Близько 51% людей із субарахноїдальним крововиливом помирають. У той час як третина людей, які виживають, може стати залежною.
Більшість смертей настає протягом 2 тижнів, тому після цього періоду пацієнт, швидше за все, виживає. 10% з них до отримання медичної допомоги та 25% через 24 години після кровотечі. Ось чому важливо негайно звернутися до лікаря.
Рівень свідомості пацієнта при вступі, а також вік і кількість крові в крововиливі - фактори, пов’язані з неправильним діагнозом.
Період відновлення субарахноїдальних крововиливів дуже тривалий, і ускладнення можуть виникнути, якщо пацієнт старший або поганий стан здоров'я. У деяких випадках лікування не гарантує поліпшення стану пацієнта, а деякі навіть після цього помирають.
Слід підкреслити, що ранній догляд є важливим. Коли у людини з’являються перші симптоми цього стану, вони повинні терміново звернутися до медичного центру.
Список літератури
- Бецке, Т. (2016, 12 серпня). Субарахноїдальний крововилив. Отримано з Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Вказівки щодо ведення аневризмальних субарахноїдальних крововиливів. Штрих, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC, … & Thies, W. (1994). Вказівки щодо ведення аневризмальних субарахноїдальних крововиливів. Тираж, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE та Fernández Pardal, MM (2011). Неврологія (1-е вид. В цифровому форматі). Буенос-Айрес: Редакція Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Медична патологія. Барселона: Торай-Массон.
- Suarez, JI, Tarr, RW, & Selman, WR (2006). Аневризмальне субарахноїдальне крововилив. "New England Journal of Medicine", 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Субарахноїдальний крововилив. Медицина - Акредитована програма безперервної медичної освіти, 11 (71), 4252-4262.
- Мур, К. (7 грудня 2015 р.). Субарахноїдальний крововилив. Отримано від Healthline: healthline.com.